Hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis with emphasis on the efficacy of different products.

BACKGROUND: Although accepted as a conservative treatment option for knee osteoarthritis, the debate about the effectiveness of intra-articular treatment with hyaluronic acid (HA) is still ongoing because of contrasting outcomes in different clinical studies. Several well designed clinical studies showed a significant improvement in pain at follow-up compared with baseline but no significant improvement comparing the efficacy of HA with placebo (saline) or with other conservative treatment options. Notwithstanding the effectiveness of different types of intra-articular HA products, the question of whether one HA product is better than another is still unanswered. In this systematic review we compare the effects of intra-articularly administered HA with intra-articularly administered placebo in general and, more specifically, the effects of individual HA products with placebo. We also compare the efficacy of different HA products.

METHODS: A systematic review of randomized controlled trials (RCTs) was conducted using databases including MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Clinical Trial Register and EMBASE.

RESULTS: Seventy-four RCTs were included in this systematic review. HA improves pain by approximately 40-50% compared with baseline levels. However, when compared with saline the difference in efficacy is not that large. Due to a large 'placebo effect' of saline (approximately 30% pain reduction, persisting for at least 3 months) we determined a weighted mean difference between the efficacy of HA and saline of just 10.20 using the visual analog scale for pain. It is debatable whether this difference reaches the minimum clinically important difference. Comparing the different HA products, which vary in the molecular weight, concentration, and volume of HA, we were not able to conclude that one brand has a better efficacy than another due to the heterogeneity of the studies and outcomes.

DISCUSSION: In the future it will be important to determine the exact mechanism of action of placebo as this may give us an idea of how to treat osteoarthritis more efficiently. Due to the limitations of this review (follow-up of just 3 months and large heterogeneity of the included studies), it is also important to compare the different HA products to determine which product(s), or which molecular weight range, concentration, or volume of HA is the best option to treat osteoarthritis. Our recommendation is to start large (multicenter) RCTs to give us more evidence about the efficacy of the different HA products.

和訳
「変形性膝関節症の治療におけるヒアルロン酸:異なる製品の有効性に重点を置いた系統的レビューとメタ分析」

背景:変形性膝関節症の保存的治療法の選択肢として受け入れられているが、対照的な結果が異なる臨床研究で得られているため、ヒアルロン酸(HA)を用いた関節内治療の有効性についての議論は未だにある。いくつかの良く設計された臨床試験は、フォローアップ時の疼痛がベースラインと比較して有意に改善するが、プラセボ(生理食塩水)または他の保守的な治療オプションとHAの効果を比較すると有意な改善のないことを示した。異なるタイプの関節内HA製品の有効性にもかかわらず、あるHA製品が他のものより優れているかどうかの問題は未解決のままである。この系統的レビューでは、我々は、一般的にはHAの関節内投与の効果をプラセボ関節内投与と、より具体的には個々のHA製品の効果を、プラセボと比較した。我々は異なるHA製品の有効性も比較する。

方法:無作為化比較試験(RCT)の系統的レビューを、MEDLINE、Cochrane Database of Systematic Reviews、Cochrane Clinical Trial Register、およびEMBASEを含むデータベースを用いて行った。

結果:74件のRCTを、この系統的レビューに含めた。HAは、ベースラインレベルと比較して約40~50%痛みを改善する。しかし、生理食塩水と比較した場合、有効性の差はそれほど大きくない。生理食塩水の大きい「プラセボ効果」(約30%の疼痛軽減が3ヶ月間以上持続)のため、我々は、疼痛の視覚的アナログ尺度を用いて、10.20のみのHAと生理食塩水との間の効果の加重平均差を決定した。この差が、臨床的に重要な最小差に達したか否かについては議論の余地がある。HAの分子量、濃度、体積が異なるHA製品を比較すると、試験と転帰の異質性のため、あるブランドが他よりも優れた有効性を有すると結論することはできなかった。

考察:将来的には、より効率的に変形性関節症を治療する方法のアイデアを与える可能性があるので、プラセボの正確な作用機序を決定することが重要となる。このレビューの限界から(3ヶ月のみフォローアップと、対象研究の大きな異質性)、異なるHA産物を比較して、どの製品(複数可)、またはどの分子量範囲、濃度、または量のHAが、変形性関節症の治療に最良の選択肢であるかを決定することも重要である。我々は、異なるHA製品の有効性についてのより多くの証拠を我々に与えるために、大規模な(多施設)RCTを開始すること推奨する。

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